加州 QME 名单在线申请：DWC Form 106 怎么填

十四个步骤走完 DWC 在线 Form 106 的八页流程，从打开空白表格到拿到 panel，以及可能取代 panel 的三种不受理通知。每张截图都取自来源视频，点开可跳到对应秒数。

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   打开在线 Form 106 申请表，先看懂八步进度条

   有律师代理的案件，首次申请 QME 名单（panel）要通过 DWC 的在线 Form 106 系统提交，视频里也是从 DWC Medical Unit 网页进入这个系统的。页头写着「Step 1 of 8」，上方一排八个页签依次是 Panel Request Information、Employee Information、Applicant Attorney Information、Employer & Claims Administrator Information、Defense Attorney Information、Declaration Confirmation、Upload Document、Review & Submit。当前页没填完就不能进入下一页；带星号的栏位是必填，栏位旁边的问号点开是一段 tool tip 说明。DWC 从 2015 年 10 月 1 日起把有代理案件的首次 panel 申请迁到这个系统，提交后名单即时生成，不必等邮寄。

   

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   填页头：案号、受伤日期和申请人身份

   第 1 页上半部分要填案号和受伤日期，日期可以手打，也可以用旁边的日历控件选。Requesting Party 下拉框只有三个选项——Applicant Attorney、Defense Attorney、Claims Administrator，选谁决定了后面哪几页属于可选项。再往下是主治医生的姓和名，视频专门提醒：如果不知道主治医生是谁，就在名和姓两栏都填 UNKNOWN，不要留空。Specialty of Treating Physician、QME Specialty Requested、Opposing Party’s QME Specialty Preferred 三个下拉列表都按字母排序，按键盘上的字母可以直接跳到对应段落，后两个专科栏位的最下面还多一个 UNKNOWN 选项。

   

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   先选《劳动法典》条款，再选它带出的争议类型

   第 1 页的枢纽是 Labor Code Section 这一栏：选不同的条款，下面要填的内容整套都换。选 4060，争议类型就是 compensability（是否属于工伤），表格接着问你要反对的那份报告的日期，以及申请综合检查（comprehensive exam）的日期。选 4061，争议类型是 permanent disability（永久伤残）和 future medical treatment（未来医疗），问的是反对意见沟通的日期。选 4062，可选类型一下变多：temporary disability、permanent and stationary status、work restriction、能否复工、apportionment（责任分摊）、diagnosis、causation，还会多问一个问题——你的书面反对意见，是否在收到被反对报告后 20 天内发出？如果答「否」，就要选一个理由：mutual agreement（双方约定）可以直接通过，good cause（正当理由）则必须写说明，上限 2000 个字符。

   

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   动手之前先确认：受伤日期必须在 2005 年 1 月 1 日之后

   这个在线系统只处理受伤日期在 2005 年 1 月 1 日（含）之后的有代理首次 panel 申请。视频特意演示了越界的后果：把受伤日期改到 2005 年之前再点 Continue，页面立刻弹出红色提示，说 Medical Unit 无法签发在线 panel，因为受伤日期早于 2005 年 1 月 1 日，并让申请人发邮件到 [email protected] 联系 Medical Unit。也就是说，受伤日期在 2005 年之前的案件不该在这个入口反复重试，而要直接找 Medical Unit。

   

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   第 2 页：填邮编，城市和州会自动出现

   第 2 页收集受伤职工的名、中间名、姓、邮寄地址、城市、州和邮编。City 和 State 是系统故意锁住的：你只填邮编，城市和州会自动带出。如果同一个邮编对应多个城市，页面会多出一个下拉框让你选正确的城市，而不是默认替你选一个。这里填的地址决定了 panel 的地理范围，所以要用受伤职工真正能收到信的地址。

   

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   地址在加州以外时，回答「地理约定」这一问

   邮编填了加州以外的地区，页面下方会多出一个问题：双方对这个 panel 的地理范围是否已有约定？旁边的 tool tip 给出规则——要在加州签发 panel，必须提供受伤职工、替代地址或申请人律师三者之一的邮编。答「是」，表格会展开替代地址栏；答「否」，panel 签发时会默认使用申请人律师的邮编。视频把州外路径完整演示了一遍，然后把拉斯维加斯的邮编换回加州邮编继续往下走。

   

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   第 3 页：填申请人律师，关键是 Firm Name 背后的 EAMS UAN

   第 3 页填申请人律师的姓名、电话、邮箱和事务所。邮箱没有星号，不是必填；事务所名称是必填。Applicant Attorney Firm Name 这一栏实际填的是你的 EAMS UAN，栏位下方的 tool tip 说得很直接：必须拥有 EAMS UAN 才能使用这个系统，没有的话要先到 DWC 网站注册。最容易被忽略的是等待期——DWC 官方 FAQ 说，新指派的名称最长要 10 个工作日才会挂上列表，所以要在真正需要之前就注册，别指望第二天就能用。事务所列表和专科列表一样按字母排序、可以按字母跳转；已经知道编号时，用 UAN Search 按编号查更快。

   

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   第 4 页：填雇主与理赔管理人

   第 4 页填雇主和理赔管理人的信息。电话号码会自动套用格式，数字打多了页面会直接报错提示「输入的数字过多」，而不是悄悄截断。这一页的邮箱同样不是必填。Claims Administrator Company Name 又是一个 EAMS UAN 栏位，同样可以从按字母排序的列表里选，或通过 UAN Search 按编号查出。接下来那一页 Defense Attorney Information 整页没有一个星号：当申请人是 Applicant Attorney 或 Claims Administrator 时，这一页属于可选项——视频虽然把它填完了，但只是为了展示栏位。

   

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   第 6 页：两项声明必须同时勾选，缺一不可

   第 6 页是声明（declaration），里面有两条互相独立的声明，两条都必须勾。第一条是依加州法律在伪证罪处罚下具结，确认 eForm 里提供的信息真实无误。第二条是点击 Agree 即承诺：在一个工作日内，把 panel 申请表、panel 名单和上传的文件送达各方当事人。视频只勾了第一条就点 Continue，页面立刻弹出红色错误，说明「同时具结伪证罪条款、并同意向各方送达 QME panel」是在线申请流程的强制步骤。如果对声明内容有疑问，页面会引导你联系 Medical Unit。

   

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    第 7 页：上传反对意见函或综合检查申请

    第 7 页是必填的上传页。你要上传的是 letter of objection（反对意见函）或 request for compensability exam（综合检查申请）二者之一，页面把限制写得非常清楚：只能传一个文件，格式只能是 PDF 或 TIFF，大小不超过 10 MB。文件添加成功后，文件名会变成 File Attached 旁边的蓝色链接，方便你在继续操作前确认究竟传了哪一份。缺少这份支撑文件，panel 申请就无法提交，所以页面把上传称为强制步骤。

    

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    第 8 页：逐页核对之后再提交

    第 8 页把前面填过的内容按区块重列一遍，案号写错、UAN 漏填这类问题都在这里被拦下，不会直接送到 Medical Unit。每个区块标题旁边都有蓝色链接，点一下就能跳回对应页面修改，顶上那排八个页签也依然可用。核对无误后再提交。因为在线 panel 是即时签发的，最后一项义务落在申请人身上：DWC 要求在一个工作日内，把 panel 申请表、所需文件和 panel 本身送达各方当事人，并附上送达证明（proof of service）。

    

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    拿到 panel：三名 QME 及其地址

    提交之后 panel 马上就会出来，形式和 Medical Unit 过去邮寄的纸质 panel 一样——同样是三名合格医疗评估师，每人带姓名、执业地址、专科、执业起始年份和电话号码，区别只是它直接出现在浏览器里，而不是寄到信箱。视频里签发的 panel 带一个 panel 编号，三名医生都属于你申请的专科。整个申请的目的就是这张名单，所以在把它送达各方之前，值得把每个地址和专科都看一遍。

    

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    打印整包文件，并送达各方

    最后一屏把整包文件交到你手上。视频里这一页显示 panel 编号和三个可打开、打印或保存的附件：已签发的 QME panel 连同送达声明（declaration of service）、记录全部填写内容的 QME Form 106，以及你上传的那份支撑文件的副本。在此之前会先出现一个送达声明页面，属于便利功能——它会自动带入案件各方、允许你添加更多当事人，并生成 DWC 要求的、一个工作日内完成送达的送达证明。打印页底部还有两个链接：一个回到 Medical Unit 首页，一个回到表格开头，方便再提交一份申请。

    

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    看懂三种「不予受理」通知

    系统可以拒绝一份申请，视频把三种情形都演示了一遍。重复申请会收到一封信，说明相同案号、受伤日期和受伤职工的 panel 已经签发过，信里还会把先前签发的 panel 一并列出，让申请人知道已有什么。提交过早会收到一封信，说明该申请属于「过早（premature）」，依据是《劳动法典》第 4062.2 条以及 8 CCR 第 10507、10508 条。申请专科的评估师人数不足，则会收到一封信，说明所选专科目前的 QME 名单库不足，并建议改申请其他专科。三封信都写着 Medical Unit 服务台邮箱 [email protected] 和电话 1-800-794-6900。

    

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